| 序言： 有许多胃肠道疾病因为消化吸收流体或营养没有异常且胃肠道没有结构上的异常而被定义为“功能性”。功能性胃肠道病症因此被排除了器质性病变后由对功能影响程度的高低排序得出的症状依次决定。肠易激综合症是一种最常见的胃肠道病症。它通常是慢性的。患有肠易激综合症的病人患病平均时间高达16年。 如今，许多胃肠病学专家认为他们对肠易激综合症治疗不过是排除了器质性病变并确诊了肠易激综合症后，然后再把病人交还到他们的全科医生手中。但是无论如何，现在我们对肠易激综合症病理生理学的理解有了很大的进步。这些进步导致了治疗策略的发展。此综述的目的在于使我们的同行了解对肠易激综合症的成立诊断和用纤维素和抗惊厥药治疗之外还有更多的内容。 流行病学研究：根据肠易激综合症的诊断标准，正常人群中有1/5的人报告的症状符合肠易激综合症。在一个社区调查中，被调查者被要求完成两份相隔一年的问卷。一年后，38%的从前有肠易激综合症症状的患者症状消失了，然而有9%的从前没有肠易激综合症症状的被调查者出现了症状。因此，肠易激综合症在社区中的传播终生时间接近100%。 社区调查结果的数据提示了一般以上的肠易激综合症患者未去就医。因此最近有研究正在寻找决定肠易激综合症患者是否前去就医的影响因素。研究表明前去就医的肠易激综合症患者中有一半被诊断患有精神疾病。人们通常认为人格与情绪状况是患者是否前去就诊的两个重要因素。但他们并不是决定患者是否前去就诊的唯一因素。最近的研究表明：患者出现症状数量的多少以及引起反应的严重程度也是决定患者是否前去就诊的重要因素。然而，患者对症状的反应也是由患者的心理状况以及对疾病的态度决定的。 胃肠病学家认为大部分肠易激综合症患者是由他们的全科医生介绍到专科门诊，而这些病人中有40-50%被诊断患有肠易激综合症。这种看法是错误的。最近的调查提示全科医生仅仅介绍了14%的肠易激综合症患者到专科门诊 这种结果的主要原因是：患者的不满意（54%），对诊断的不信任（35%）以及对治疗的新想法（7%）。最后，Guthrie以及他的同事们找出了新介绍的肠易激综合症患者与长期患者的不同。因为对于长期患者，腹部和非结肠症状的敏感性比新患者要高很多。慢性患者一般易于抱怨持续症状，而且疾病的社会影响更大。这些慢性患者在肠易激综合症的专科门诊出现肠易激综合症的极端表现。 很多年以来，肠易激综合症被认为是一种原发的或内分泌影响的肠功能紊乱。许多年以前，Whorwell与他的同事们报道过肠易激综合症患者会出现肠外症状。这些症状对很多病因都很重要。它们比传统意义上的肠易激综合症更令人厌烦。他们会导致不必要的研究或误到错误的专科门诊，而且患者往往会因为害怕被看作多病的或神经质而不向医生反映真实情况。在误到错误的专科门诊这方面，误到妇科及泌尿科的肠易激综合症患者数目多于原发的妇科及泌尿科疾病的患者。对于这部分患者，诊断结果往往是错误的而且症状也不确切。 肠易激综合症患者在与健康相关的生活质量很不理想。特别在于有活力/疲劳、因健康问题而不能从事的工作、身体上的疼痛和健康的感觉。他们还诉说了不能参加社会活动，包括工作、旅行、社交、性生活、家庭休闲活动而且不能吃会引起症状的食物。1995年，有人统计了每年有大约850000肠易激综合症患者去看他们的全科医生，310000人去看门诊。而医疗费用大约是45000000美元。因为肠易激综合症浪费了大量的工作时间，它造成的经济损失是医疗费用的3倍。 病理生理学与肠运动性改变的关系：现在已经证明了对于肠易激综合症患者以及其他患者，症状的产生与小肠及结肠的运动障碍有关。肠运动性的改变可引起疼痛、胀气、肠转运功能的异常、便秘及腹泻。 内脏的高敏感性：对肠易激综合症患者的小肠与结肠的球囊扩张实验引起的疼痛在程度与压力上比普通对照组要高很多，这可以用内脏的高敏感性解释。这种现象是由感觉受体的敏感性改变引起的。膨胀、腔内的各种因子、感染及精神因素均可引起这种改变。上述因素可增加脊髓神经原的敏感性，使大脑可以在脊髓的上升传导通路中调整各种信号。 心理因素：心理学研究提示了肠易激综合症患者焦虑等心理症状比正常对照者和存在胃肠道症状的患者更常见，而且精神紧张的发生往往早于慢性肠道症状。心理症状出现数量的多少还与最后的征候群有关。现在已证明肠易激综合症患者在性、情绪、语误等方面都与精神紧张有关。 胃肠感染与抗生素治疗：现在已经证明了随着胃肠道感染程度的增加，肠易激综合症症状加重的危险度也随之升高。感染也是肠易激综合症的重要诱因。危险因素包括了：女性、腹泻的严重程度与持续时间、过度兴奋、疑心、焦虑以及神经质。现已证明了对于肠易激综合症患者肠分泌细胞5羟色胺的分泌增多导致了免疫的异常。在一个有趣的实验中，人们发现同样腹泻的病人中，存在肠易激综合症症状的患者更易于使用抗生素。这个结果引发我们考虑这样一个问题：抗生素的使用是不是肠易激综合症的一个危险因素呢？有一些证据可以证明这个结论。如对子宫切除术后的妇女，预防性使用抗生素的人肠易激综合症的发生高于未用的人。而且，在一个普通交叉选择的实验中，接受抗生素的患者肠易激综合症的发生率是不接受抗生素患者的3倍。最近同组的病例对照研究显示出接受抗生素的患者功能性肠综合症明显升高。这说明了抗生素的治疗在肠易激综合症的病理生理学上占有一席之地。这种机制尚不清楚，但可能与小肠微生物持续的改变或局限性的免疫反应有关。 肠胀气的产生与处理：最近的两个研究指出了肠易激综合症患者的结肠发酵作用异常的可能性。在第一个研究中，肠易激综合症患者总H2S与H2S+甲烷的含量明显高于对照组。有趣的是在限制了产气食物后，肠易激综合症患者的症状明显有了好转。 在第二个实验中，通过乳糖呼吸实验测定了H2S+甲烷的含量说明了存在功能性胃肠道功能下降的患者肠道产气明显增多。对这些患者，不吸收性的抗生素如Rifaximin的使用可以降低硫化氢的产生，屁产生的数量，平均腹围和其余的严重症状。 虽然结肠的发酵作用和肠道气体产生的异常与小肠中微生物紊乱有关，其他可导致肠转运与动力的因素也不可忽视。腹泻型肠易激综合症患者的肠转运速度高于对照组，因此为了适应同样的饮食肠易激综合症患者某部分的结肠发酵功能大大高于对照组。 结肠发酵功能导致的产气是一个动态的过程。在第一个研究中被排除的食物中的营养成分会导致小肠转运的减慢，这会导致小肠对食物完全的同化作用（如淀粉），同时引起结肠对发酵作用的食物转运的减少。将来的工作是澄清这些问题。对某些肠易激综合症患者，不仅是肠道产气发生了障碍，而且气体的处理也是不正常的。举例说明，肠易激综合症患者伴随症状会出现肠道气体的异常运动、转移以及气体容量的异常。这些实验结果显示了肠能动性与内脏感觉异常到何种程度可以和其他因素一起引起肠易激综合症患者症状的产生。一项有趣的研究显示出在上面提到的气囊扩张实验中，一种激肽原因子可以缓和气体的转运和容量，提示了这种激肽原因子在治疗肠易激综合症患者的胃肠胀气中有较高的地位。 食物相关症状：肠易激综合症的食物相关症状是一个复杂的问题。高达63%的患者症状的出现与对食物的反应有关。医学界对这个问题的看法还存在分歧，一部分人认为饮食因素与肠易激综合症症状的发生有密切的联系，有些人则不以为然。虽然目前的临床研究还不能在这个问题上达到一致。但目前对肠易激综合症患者看病前后的饮食控制仍然很流行。 某些肠易激综合症患者对复合糖和不能被吸收的糖结肠厌氧发酵作用增强。另外的一些病人肠道运动与气体负荷容量也异常。对某些肠易激综合症患者摄入酶素、不完全小麦淀粉、山梨醇及果糖后症状会加重。 对另外的患者，对暴露抗原的免疫应答会导致肠肥大细胞的敏感性增高和介质的释放。导致了肠传感器的分泌改变可能是食物相关症状的原因。 在动物和正常人的实验中，已证明了生理应激可导致肥大细胞的敏感性升高和肥大细胞介质的释放。有种假说提示了在肠免疫系统、肥大细胞、肠神经组成中，生理应激可以活化促肾上腺皮质激素的释放、促黑激素-肾上腺素轴。这种活化可以在肠的内分泌水平上造成感受分泌的异常。 因为营养师们还没有将肠易激综合症患者与不合适的饮食分开，所以有些患者变的对某些特殊的食物不耐受，而且还会通过上述的途径导致症状的加重。 其他因素：子宫切除术后与慢性腹痛而行腹腔镜检查的患者有很高的比例存在肠易激综合症的症状、慢性疾病表现、肠易激综合症的肠外症状以及相似的妇科症状。除了上述关系以外，还有证据说明对10%的病人子宫切除术可以导致非肠易激综合症症状（主要是以便秘为临床特征）。虽然胆囊切除术后小肠转运时间会延长，但胆囊切除术后的腹泻也是一个不争的事实。与子宫切除术后的情况相反，胆囊切除术后没有肠易激综合症的症状。胆囊切除术后腹泻的发生率并不高于一般人群中功能性腹泻的发生率。激动症状会引起胆管与肠黏膜的活动，这会导致急切想排便的感觉。 最后，在肠易激综合症女性患者中进食障碍的病史也较常见，在一些临床研究中可以支持这一点。 肠脑轴：从病理生理学上我们可以清楚的看出肠易激综合症的症状与肠运动及感觉功能的异常、苯巴比妥生理学、中枢神经系统-肠脑轴引起的肠炎有关。心理社会与心理因素的联系因此对肠易激综合症的产生机制和不同临床表现的完全理解有重要作用。现在提出了解释肠易激综合症发病机制和临床表现的生物心理社会机制模式。根据这种模式，不会再讨论是心理还是生理因素引起的疼痛、胃胀气或其他肠道症状。事实上，肠易激综合症用肠脑轴功能的失常来解释会更好。我们的任务就是来决定那一个因素起的作用而且是可以被治愈的。 治疗：虽然很多人认为肠易激综合症的首选治疗是解释与安慰。但77%的门诊病人都被给予了初级治疗，几乎所有的全科医生都给肠易激综合症患者以药物治疗，而且几乎80%的患者在任何一次的治疗中都被给予了某种形式的治疗。 目前治疗肠易激综合症患者最常见的问题是缺乏规范的症状标准。旧的标准认为症状是胃肠道功能的失调。最近几年中，肠易激综合症的诊断标准被提出了。在最近的ROMEⅡ标准中，肠易激综合症被定义为腹泻型肠易激综合症和便秘型肠易激综合症。很清楚的是，全科医生没有按出版的肠易激综合症诊断标准来下肠易激综合症的诊断。很显然的是，出版的诊断标准并没有被广泛接受。这些实验的研究对象包括了不同表现形式的症状的肠易激综合症患者。有些人认为有功能性腹泻、中段肠及结肠的症状（疼痛、产气、胀气及中段肠的功能障碍）也是肠易激综合症的一种。 在实际应用中，如果认为肠易激综合症症状的病理生理学基础在于脑肠轴的功能障碍，诊断也许会变得容易一些。目前多学科治疗策略也发展起来了。它包括内分泌、对动力及感觉的中心靶向治疗。心理因素、苯巴比妥生理异常也被认为是引起病人症状的原因。 因此，内分泌治疗探究饮食影响。治疗上对便秘患者增加高纤维素饮食，对肠活动亢进的患者应用抗腹泻药，对疼痛患者应用平滑肌松弛剂。中枢性治疗包括了对发病机制的解释、忠告、心理治疗、催眠治疗、认知行为治疗和抗抑郁药物的使用。内分泌治疗和中枢治疗相互补充，他们应该联合使用。 内分泌治疗： 饮食诱发：肠易激综合症的食物诱发问题是一个很复杂的问题，我们在上文中已经讨论了。如果一个病人存在使用了很多种食物后出现了症状，那么讨论空腹和餐后肠动力的生理学和把注意力放在吃而不是食物上也许更恰当一些。因此肠易激综合症患者去咨询一位有经验的营养学家可能很有帮助。有些病人主诉对某些食物不耐受，对于这些患者，如果他们的营养供应已足够，那么我们建议饮食中排除这些食物。我们最近的调查提示很多患者因停用咖啡因和酒精而受益。根据厌氧发酵气体运动和容量的实验数据，我们应建议患者减少食用含有全麦淀粉、山梨醇、果糖及可溶性纤维素的食物。所以对于主诉有“气”的患者，营养学家的帮助是必不可少的。 虽然进行了上述的饮食限制，只有15-67%肠易激综合症患者有效，对腹泻型肠易激综合症患者有效率较高。对于顽固性和选择性的患者，选择性饮食控制也在治疗中占了一席之地。选择性饮食控制对病人还是比较辛苦的，而且它必须在一位热心且负责的营养师的指导下进行。虽然两个大型研究发现了大约有50%的患者有所缓解。但应该注意的是两个实验都不包含对照组，因此结果是不特异的。 肠易激综合症中乳糖吸收的障碍是一个引起争议的问题。不但乳糖吸收障碍流行程度较肠易激综合症为低（特别是北欧的高加索人），严谨的实验也发现了区分有无乳糖吸收障碍的肠易激综合症很困难。而且用低乳糖饮食治疗的结果令人扫兴。与此相反，对乳糖吸收障碍的肠易激综合症患者使用限制乳糖饮食治疗6周和5年后，症状有明显的改善。而且与无乳糖吸收障碍的肠易激综合症患者相比，这些患者去就诊的次数明显减少。（0.6/2.4次/年）需要注意的是乳糖吸收障碍的患者可以耐受280ml的牛奶而不出现症状，那些有高乳糖摄入的患者可能因限制乳糖饮食治疗而受益。 纤维素与肠易激综合症： 虽然社区研究提示了高达1/3的肠易激综合症患者被建议服用纤维素治疗。但出版的对照研究对纤维素治疗的效果提出了质疑。现在两个研究证实了这样的治疗可能对症状产生负面影响。 纤维与非淀粉多糖是由纤维素和非纤维素的果糖组成。所以记住纤维既不是一种单纯的物质，也不是一种不可吸收、仅仅简单通过肠道的物质是很重要的。纤维素在肠道中被厌氧的肠道细菌多糖酶系统分解为短链脂肪酸、甲烷、二氧化碳、硫化氢以及维持细菌生长所需的能量。有很多因素可以影响纤维素的代谢，如：溶解度、结晶程度和表面积。结晶程度高、溶解度小及表面积小的纤维素代谢要慢于结晶程度低、溶解度大及表面积大的纤维素。颗粒面积的减少会增加有效的表面积，导致消化吸收的加快，因此精粮的吸收快于粗粮。重要的是，复杂的结肠细菌多糖酶系统是底物诱发的。所以，使酶系统有规律的暴露于底物（如商业上开发的麸皮食品），可增加消化吸收时间。 纤维素饮食可以增加粪便的重量、肠道的转运功能。认识到不同种类的纤维素可以不同程度的增加粪便的重量，而且他们的机制互不相同。纤维素可以促进结肠内细菌生长，因为细菌的80%为水，所以纤维素可以增加粪便体积。纤维素的缓慢吸收与快速吸收比较会导致细菌生长的减少和存水容量的减少。因此，对功能性便秘患者与肠易激综合症患者增加肠动力的方法是使患者的饮食中纤维素的成分提高但是包含的可溶纤维素和不可溶纤维素相平衡。这样才可以避免结肠细菌多糖酶系统的底物诱导作用。液体的摄入应该增加。再一次说明，一位合格的营养学家会很有帮助。对于较严重、慢转运便秘的患者，增加渗透的重要性高于增加刺激性。新的聚乙二醇效果好于乳果糖，原因是后者会使结肠代谢加快，导致了气体的释放，从而引起了胀气和不适。但聚乙二醇含有不少的钠，可以引发心衰、高血压等不良反应，故使用时应当心。 |
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