| [内容提要] 疾病与疾病的诊断，两者之间是客观存在与主观认识的关系。两者观念的混淆，不仅使世界上每天数百万人”无病”呻吟，使中医学蒙受”不科学”的百年之冤，也让世人患病时，失去了很多治愈或改善的机会. [关键词] 疾病观念 偏差 临床医学 误区 “中医不科学”几乎成为当今世人的共识。 应当说，这是当今世界医学近百年来的最大冤案。它涉及(1)中医学、(2)病人和(3)现代病因病理医学。冤案原由是：疾病观念，或者说疾病定义出现的偏差。 如果说现代医学如此高度发达，竟在疾病定义上出现错误或偏差，各位一定认为太过耸人听闻，而笔者从事医学三十余年，也不曾怀疑过人类对自身疾病的认识，在最基本的定义或观念上，经历了至少三千年后，在二十一世纪的今天，还需要给疾病正名? 而这一正名的要求，却是由"中医不科学"的冤案所引出。 什么是疾病的正确定义/观念？ 首先，(1)疾病与(2)疾病的诊断，是两个不同的问题。 (1)疾病是指身体的病态异常。它是一种客观存在的事物。 (2)疾病的诊断，是有关疾病的主观认识。(A)主观认识有对与错的可能性，(B)有认识的角度和层次高低之分。 因此，疾病的定义(定义从根本上影响着世人的观念)，实际上是界定人体在什么情况下，可以称之为疾病，并以此为依据与正常人体区分，进而方便疾病的诊断与治疗。 一 关于 疾病的定义 通常情况下，界定患病与否，首先是病人自己。医生主要是作出诊断，和进行相关的治疗。 从理论上讲，不论是局部或整体的疾病，都应当从功能和结构两个方面来辨识。但是，即便是今天对人体结构的认识，已经 深入到细胞器、DNA和分子的水平，临床上很多病痛仍然是以感觉异常--症状为主，结合病史和其它资料，进行排除性诊断。例如呼吸不畅，可以是(1)支气管和肺、(2)心源性、(3)精神或神经性和(4)胸壁问题等所至；又如身体不同部位的疼痛，医生未必能在结构上找到与之相应的异常形态。这些事实告诉我们，要以形态结构异常为客观依据才作出诊断，是不符合临床现实的。因此，感觉异常--症状，就成为疾病存在和出现的第一依据。 众所周知，每个人体对疼痛的耐受程度，或者说痛阈是不同的。最明显的例子是对麻醉剂的反应：笔者做为见习生时，亲眼目睹自己的年轻外科老师，因兰尾炎做手术治疗，但麻醉药在预定时间不显效，让他疼痛难忍，待手术快结束时才安静进入睡眠状态。又如每次感冒流行，总只是少数人患病。这些事实说明，除了致病因素，人体内部有很多不易度量的元素，影响着疾病的发生和发展，因此疾病发生只能是个体自我平衡和抗病底线被打破，其第一个标志就是感觉异常-症状。 在科学技术高度发达的今天，大家一定以为可以用理化检查结果，来界定疾病会更客观和标准。有如前述，对于不同的个体，数据与疾病的界定没有绝对标准，只有参考意义，很多数据的临床意义常有例外。笔者曾见一顾客脉搏36次/分钟，竟没有相关的不适，此人不是运动员，且身体瘦弱。三十年前，曾遇一男子因其它问题住院，X线胸片示左上肺野一实质包块，边缘整齐如鸭卵。这种例子如无心肺功能异常，如果跟踪检查一生无碍，从临床角度亦可不视为疾病。当然，如果血压持续在150/100mmHG以上者，虽然当时没有其它症状、体征，和心脑肾功能异常的显现，其今后发生心脑血管病的机率可能十倍以上地高于血压正常者。 另一个例子是：三十年前，笔者工作所在医院的上司寸局长，因尿中有少数红细胞、X线肾盂静脉造影，见右侧肾盂哑铃状充盈缺损，但尿结核菌培养为阴性，却被诊断为肾结核，行抗结核治疗长达十年。后经上海静安区医院放射科王主任，对照发现该”病灶”十年不变，诊断：肾盂先天性异常。寸局长才摘下冤枉十年的肾结核帽子，不用再做痛苦的治疗。 通过上述事例可以看到，理化检查客观重要，但不能离开个体功能与结构统一的原则 形体异常-体征，是临床诊断疾病的另一个重要客观依据。体征主要从两方面来辨认，(1)在大多数情况下相比异常，(2)与自己正常时比较，(3)有如怀疑某一关节肿大时，应当与对侧相同关节作对比，包括相对的两个关节在同一张X线片上摄影。对于大多数人来说，姚明这位蓝球世界明星的身高，应属巨人症，但至少目前没有证据显示其身高为病态。 通过以上讨论，可以认为：疾病的发生与个体内部的反应呈正相关，在客观上只能以感觉异常-症状和形态异常-体征为依据。临床上，尽管可以有理化检查和/或其它异常，但只要该个体没有症状和体征出现，临床疾病的诊断就不能成立；最大限度只能诊断为亚临床疾病。 症状和体征做为人类疾病的客观依据，既包含了多数情况下的病态定义，同时也强调了相对于个体正常状态基础上出现的病态异常。在疾病的定义或观念上，我们更强调后者。只有这样，疾病的定义才适用于每一个人。 疾病是在人体发生的客观事物。它以症状、体征的出现为依据，是不以我们的意志为转移的客体；而疾病的诊断是主观的，如西医的临床诊断、CT扫描诊断、实验室诊断、病理诊断等，这些诊断只是某种方法和某个层次的相关认识，其本身就有时代和科技的局限。笔者曾从事X线诊断三年，最清楚”未见异常”的诊断报告，准确地表达了主观认识不能与客观存在等同。 疾病的发生，最关键的是：相对于该个体正常状态的打破，而出现感觉异常-体征和形态异常-体征。在这个前提下，理化检查和其它的数据异常，只供参考。 笔者认为：狭义的疾病，是以症状、体征为诊断依据的临床疾病。广义的疾病，是(A)临床疾病与(B)亚临床疾病。亚临床疾病，是指没有症状、体征，但理化检查明显异常者，如血脂过高、血清转氨酶过高、血压异常升高等。 通常来说，临床疾病是100%需要治疗的，因为该个体感受到了痛苦，且多伴有形体异常。而亚临床疾病则有诸多选择。 对于西医—病因病理医学来说，临床上求医的很多病人经多方检查，却难以得出一个明晰的病因病理诊断，在这种情况下，以病因病理为绝对优势的西医治疗，就丧失了自己的最大优势，只能进行对症处理：如止痛、退热、能量补充等。 通过以上讨论，可以认为：症状、体征是人体疾病出现的客观依据。换言之，疾病的定义可以表述为：症状、体征的出现就是疾病。至于是什么病？则取决于我们采用的方法和角度，且永远是一种主观认识------诊断问题。 二、”中医不科学”之冤何在？ 本文一开始就指出，疾病是一大类客观存在的事物，疾病的诊断是人类关于疾病的主观认识，也就是说任何医学都不外是疾病的某种相关认识和治疗，中西医学均无例外。 在近一百多年里，批评中医不科学的主要核心在于：(1)中医理论上的粗糙浅略，加之五行等学说的克板牵强，且不能与现代科技对话，无法与现代人的思维沟通；(2)中医对临床多种疾病有效，且能治愈或改善诸多西医难治和不治之病，但这些事实却在中药的现代药理中得不到解释，因而被部份人视为安慰剂，从理论到临床把中医批得一无是处。 笔者是唯物主义者，读过五年中医，拿到学士学位后，也不清楚中医的所为在现代科学中的属性？也不明白病人为何要看中医？ 面对这种困惑，笔者从临床病象的客观存在出发，与中医的核心理论和辨证治疗规则作比较，希望从中找到符合临床疾病的有用部份。 在就读中医学院之前，笔者学过西医，有五年西医X线诊断和内科临床的诊疗实践，因此在中医学院的五年之中，不可避免地进行中、西医的比较分析。在毕业论文?中医学独立存在的基础?中，笔者提出了相对不定位的概念，探讨了相对不定位证候分类等，现代病因病理医学未能认识的临床病象。 中医学的证候，一直是现代病因病理医学方法不能解释，而临床上普遍存在于疾病全过程中的病象。从 ”同病异治，异病同治”的分析中，笔者认识到：(1)中医学的证候是一种整体状态的分类诊断，它的本质是病患某一时段的全身综合反应状态，是疾病客观存在的一种形式；(2)西医的病则是局部相关器官组织的病因病理诊断。中医的证与西医的病，是整体反应状态与局部器官组织异常的关系，是两个完全不同的临床范畴。这就是用西医方法解不开中医，临床上也不能替代中医药疗效的原因。 “同病异治，异病同治”的关系简述如下： 1. 同病异治 器官疾病例如肺炎，从发病到治愈/或死亡，不同时期病人的全身状态不同，中医把它分为四至五个常见证型，用不同的方药治疗。由于中医在整体状态诊疗上的优势，中药在抗菌血浓度不足的情况下，仍然可以获得良好疗效。笔者有两个病例，其家属是医生可以为证。这说明，中医从整体反应状态对疾病进行诊治，不但可行，且有良效；诸多西医难治或不治之病，就是从这个方面获效。 2. 异病同治 当不同的器官病出现中医的相同证候时，使用中医同一方药通常可使病情改善。用今天的话来说，就是不同的器官病出现相同的状态，用同一方药治疗亦可使病情改善或治愈。这就是同一中医处方或中成药，适用于多种器官病同一证型—--状态的原理。 中医学在临床诊疗中的两大优势表现在： (1) 现代病因病理诊断不明的疾病 因为中医辨证—状态分类的依据是症状体征，所以西医诊断不明并没有妨碍中医的辨证治疗。中医的诊疗绝不是天然药物那么简单：世界各国诸多天然药物疗法，大多是针对局部器官病的个别经验，不成体系，也不可能成为体系，因为现代病因病理医学—---西医对局部器官、细胞和DNA等的认识，已经形成非常有序的科学体系，在器官系统、细胞DNA范畴绝对领先，无出其右者；而从整体综合反应角度，对疾病进行诊疗者，唯中医学自成一个独特体系，积垒了二千年以上的宝贵经验。 (2)治愈或改善诸多西医难治和不治的疾病 这里指的是西医诊断明确的疾病。妇科如不孕症、先兆流产等，病毒性肝炎、出疹性疾、肺炎和其它急、慢性炎症等，包括内科、儿科、皮肤科不少理论上西医有效，但临床上却见无效或疗效不佳者。这些方面，有中国近五十年中西医结合的大规模临床验证资料为证。 笔者两月前诊治一位74岁老妇，因小腿前侧破损感染后未经适当治疗，伤口恶化至可见胫骨，经Westmead Hospital诊查，无糖尿病和静脉曲张，考虑其年老体弱，建议裁肢治疗，惟老人为保全身归天，死不肯从；因而咨询笔者，给处方：黄芪30、白术20克防风10、人参10、广陈皮9、当归15、金钱草30、山楂15等，每周服五至三剂，现伤口已长满肉芽，快愈合了。 这里再举西人妇女Debra习惯性流产，经西医行手术缩窄宫颈仍不能正常护胎，经郭富宁医学博士用丹栀逍遥散加黄柏、蛇舌草等，清热疏肝养血利湿治疗后成功产下孩子。该西人妇女没有中国文化背景，说明人体状态的辨识和治疗，是人类疾病诊治的一个有重大实践价值的领域。这个病例对西医、中医都是一个重要的典范。 综上所述，中医学是从整体和个体反应角度诊治疾病的临床医学体系。相对于局部器官组织疾病，我们可以把中医的证候理解为状态病。中医学以症状、体征为依据，以寒热、虚实为状态分类的基点，自成体系，积垒了二千多年的丰富实践经验，为今天人类临床医学状态病的诊治，提供了范例和有益的借鉴。 写到这里，各位不难理解：为中医学喊冤，即是为我们自身的病痛叫屈。 三、 每天数百万人”无病”呻吟 我们说每天有数百万人”无病”呻吟，也许人们会说笔者夸大其词。如果您是一位有经验的临床医生，每天至少有10-20%的病人我们不清楚其病因病理。做中医生的则有更多的病人，是在西医那里”看不出病”，因为痛苦困挠求中医诊治。在不少医生的下意识中，诊断不明常常与”无病”等同。这样一来，全世界六十多亿人，每天几百万人”无病”呻吟，已是绝对低估》 临床上不少西医，无视病人症状、体征的客观存在，把反复理化检查未见异常，看作是没事或没病；更有甚者，我们带中医硕士的教授，竟说中医的证不是病。在这种临床现实之下，中医、西医的门下每天有多少人的痛苦都属”无病”呻吟之列。这种把诊断不明等同于”无病”的下意识从何而来？这就是疾病的定义有偏差的结果。 为此，笔者查阅了中、西医权威专著中有关疾病的定义(见本文末)；也请教过一些医学教授和著名临床医生，竟无一人答对。他们的共同点是：用主观认识代替客观存在，试图从病因病理角度全面地、毫不遗漏地给疾病下定义。大家知道，主观认识是有限的，而且存在错误的可能性。临床医疗实践中，每天数以万计的误诊、误治早已是常识。苦于病痛被医生们视为”无病”呻吟者，真是冤案遍地。 疾病定义存在严重问题，从而出现 疾病观念的偏差，世人和医生习惯上把诊断(主观认识)与疾病(客观存在)等同。既然西医这样的顶尖科技也不清楚中医学的证候是何物，中医还能说是治病救人吗？难怪80年前读医学出身的著名文人鲁迅，说中医有意无意地骗人。中华医学会钟南山教授，对老朋友送来的中医文稿不屑一顾。连号称一流中医学府的中医教授，也说中医的证候不是病。 说到这里，难道还有人说疾病的定义只是文字游戏？在这样情况下，中医学受屈是小，大量的西医难治或不治的病人，失去了中医有效治疗的机会，才是人类生命财产的真正损失。虽然有一些西医不治的病人，也抱着试试的心理求治于中医，但数量或不到应当看中医的5%；因此，疾病定义导致疾病观念的偏差，对整个世界患病人群的损失，被”科学”地扩大了。 事实上，这些偏差与失误，并非现代病因病理医学的错误。 笔者知道，现代病因病理医学是一门唯物主义的科学。它从来没有说自身是医学的唯一代表，在很多检查报告中，只是反映事实。问题出在有些主观臆断，自以为是的医生、教授，把数十亿没有绝对相同的个体，放在本来就不是绝对标准的诊治规范上，再加上把自己主观的、有限的认识，与客观存在混为一堂。人为的失误，就这样在全世界的人类大脑里，潜移默化成为下意识的错误的疾病观念。 从本文完成到公开发表之后，即便医学科学界接受：疾病的客观存在以症状体征为依据，与疾病的诊断是什么，不能混淆。但要重建一个看似十分简单的疾病观念，至少需要三十、五十年的时间。把中医的证候，真正视为疾病存在的一种形式，表面上只是为中医正名，而实质上是让世人名正言顺、科学地运用中医解治病痛，创造一个正常的舆论空间，从而大幅度地减少临床医学的误区。 附：维基医学字典对疾病的定义: 疾病是由于某个人机体或情志的异常，引起的不舒服，功能紊乱，病态或死亡。广义上，亦包括受伤、残废或其它异常。因此而引起的综合征，感染，临床症状，机能异常，奇怪行为等，也包括人体器官结构和功能的异常。狭义上，疾病是由于病原体的入侵。(杨伊凡译) (承蒙原北京中医药大学黄振兴教授、原澳华中医学会会长杨伊凡医学硕士、陈建运中医硕士审阅指导，谨此致谢。) 主要参考文献 略 |